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第一部分 宫颈癌放疗中配准方式、腹壁厚度、腹围对摆位误差影响研究目的:本研究旨在探讨CBCT引导下VMAT中不同配准方式和腹壁厚度、腹围对摆位误差的影响,为临床选择合理的配准模式提供科学依据,同时进一步计算出不同腹壁厚度、腹围患者的计划靶区外扩范围,提高肥胖患者的放疗精度。方法:回顾性分析2017-06-01—2019-10-01川北医学院附属医院放疗科放疗的215例宫颈癌患者,分别采用自动骨性配准（t+r）、灰度配准（t+r）和灰度配准（t）三种方式进行配准。根据不同腹壁厚度、腹围将患者进行分组,根据扩边公式计算CTV-PTV外扩边界。3种配准方式之间平移误差的比较采用单因素方差分析,组间比较采用LSD-t检验。应用多因素方差分析对比分析不同腹壁厚度及腹围组分别在3种配准方式下的摆位误差。结果:（1）CBCT引导的VMAT中配准平移误差在头足（Y轴）方向最大,腹背（Z轴）方向次之,左右（X轴）方向最小。使用自动灰度配准（t）的情况下,CTV-PTV的外扩边界范围建议X、Y、Z轴分别是:3.68 mm、7.14 mm、3.57 mm;其中腹壁厚度＞30mm组分别是:3.94mm、10.09mm、5.38mm;腹围＞900 mm 组分别为:4.05 mm、10.0 mm、5.42 mm;灰度（t）配准下三维方向上摆位误差均＜5mm的患者外扩边界值在X、Y、Z轴上分别是:2.78mm、3.50mm、2.64mm。（2）215例患者在3种配准方式下的摆位误差,Y轴上差异有统计学意义（F=4.52,P＜0.05）。134例患者（摆位误差在X、Y、Z轴均＜5mm）在3种配准方式下的摆位误差,Y轴（F=4.11,P＜0.05）、Z轴（F=3.34,P＜0.05）上差异有统计学意义。不同腹壁厚度患者在同一配准方式下的摆位误差,在X轴（F=32.98,P＜0.05）、Y轴（F=96.85,P＜0.05）、Z轴（F=20.75,P＜0.05）差异有统计学意义。腹壁厚度相同患者在不同配准方式下的摆位误差,在Y轴上差异有统计学意义（F=83.39,P＜0.05）。配准方式相同的情况下,不同腹围患者的摆位误差,在 X 轴（F=377.70,P＜0.05）、Y 轴（F=23.43,P＜0.05）、Z 轴（F=80.47,P＜0.05）差异有统计学意义。腹围分组相同的情况下,不同配准方式患者的摆位误差,在X轴（F=17.71,P＜0.05）,Y轴（F=15.74,P＜0.05）,Z轴（F=31.39,P＜0.05）差异有统计学意义。结论:（1）宫颈癌CBCT引导的VMAT,灰度配准（t）是最佳的配准方式。（2）如无CBCT引导,CTV-PTV外扩边界建议前后、左右外放4mm,头足方向外放8mm较为安全;如进行IGRT,建议前后、左右外放3mm,头足方向外放4mm即可保证靶区的精准性。（3）腹壁厚度及腹围越大,摆位差异越明显。不同分组间应采取不同的CTV-PTV外扩边界提高放疗的精度,对于腹壁厚度＞30mm或腹围＞900mm的肥胖患者外扩边界在X、Y、Z轴上分别为5mm、11mm、6mm较为安全。第二部分 宫颈癌放疗中摆位误差对剂量及临床疗效的影响研究目的:本研究旨在探讨宫颈癌放疗中不同配准方式下产生的摆位误差对靶区、危及器官剂量的影响,进一步验证上阶段研究结果的准确性,选择最佳的配准方式。同时比较IMRT与IGRT有效率、不良反应发生及生存率,进一步明确缩小摆位误差是实现精准放疗的关键。方法:从上述研究纳入的215例宫颈癌患者中抽取77例,根据3种配准方式下的X、Y、Z轴上的平均摆位误差制作模拟计划,记录并分析77个原计划和231个模拟计划的DVH剂量分布参数。统计不同配准方式下的3种模拟计划相对于原计划靶区受量（PTV D95、Dmin、Dmax、Dmean,GTV D95）及危及器官受照体积（膀胱V40、直肠V40、小肠V30、左右股骨头V40）变化率≥3%、≥5%的患者比例,3种模拟计划相对于原计划靶区受量及危及器官受照体积的变化采用单因素方差分析。同时回顾性统计分析2016-01-01—2017-12-30间收治的82例患者的临床资料及近期有效率、放疗副反应及生存率。结果:（1）77例患者PTV D95、GTV D95在骨性配准（t+r）上变化≥5%分别为30.49%、20.34%;在灰度配准（t+r）上分别为17.07%、15.25%;在灰度配准（t）上分别为15.85%、15.25%;膀胱V40、直肠V40、小肠V30、左右股骨头V40在3种配准方式下变化≥5%均在50%以上。摆位误差绝对值在X、Y、Z轴上均小于5mm时,45例患者PTV D95、GTV D95在骨性配准（t+r）变化≥5%分别为8.51%、3.03%,在灰度配准（t+r）上均为0%,在灰度配准（t）上均为0%;膀胱V40、直肠V40、小肠V30、左右股骨头V40剂量变化≥5%在3种配准方式下也随着摆位误差的减少而下降。摆位误差绝对值在X、Y、Z轴上均＜3mm时,17例患者的PTV D95、GTV D95在骨性配准（t+r）变化≥5%分别为1.22%、0%,在2种灰度配准上均为0%。膀胱V40剂量变化≥5%的患者在3种配准方式下分别是:12.2%、12.2%、9.76%;直肠V40剂量变化≥5%的患者在3种配准方式下分别是:13.41%、13.41%、10.98%;小肠V30、左右股骨头V40剂量变化≥5%的患者也显著下降。（2）3种配准方式摆位误差差异在Y轴有统计学意义（F=3.07,P＜0.05）。3种配准方式下的摆位误差制定的模拟计划相对于原计划中PTVD95差异有统计学意义（F=3.96,P＜0.05）;其中摆位误差在X、Y、Z轴上均＜5mm的模拟计划相对于原计划PTV D95（F=4.85,P＜0.05）、GTV D95（F=3.21,P＜0.05）差异有统计学意义。不同配准方式下的OAR的差异无统计学意义（P＞0.05）。（3）近期有效率:IGRT组有效率（CR+PR）95.2%,IMRT组总有效率为88.1%。急性毒性反应:IGRT组泌尿系统、消化系统、骨髓抑制发生率分别是 35.7%、28.6%、59.6%;IMRT 组为 66.6%、61.9%、76.2%。慢性毒性反应:IGRT组泌尿系统、消化系统发生率分别是16.7%,11.9%;IMRT组为30.9%、23.8%。Ⅱ+Ⅲ级泌尿系统、消化系统毒副反应两组间差异有统计学意义（χ2=7.071,P＜0.05;χ2=5.509,P＜0.05）。结论:（1）不同配准方式下的摆位误差对靶区及OAR照射剂量有较大影响,在临床治疗中优选灰度配准（t）。（2）摆位误差绝对值在X、Y、Z轴上均小于5mm时对靶区的影响相对较小,误差小于3mm时患者的放疗更为精准,对于误差大于5mm时一定要重新摆位,手动微调,才能提高放疗的精确性,保证放射治疗的安全性。（3）宫颈癌IGRT必不可少,相较IMRT可提高中晚期宫颈癌放疗的精度,能明显降低Ⅱ、Ⅲ级急性消化及泌尿系统毒副反应。