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摘要：经外周穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术，对于慢性肾功能不全（CKD）的血液透析病人，稳定可靠的血管通路是血液透析病人进行血液透析的基本保证。但感染是血液透析病人常见的并发症，也是血液透析病人第二位的死亡原因。因为血管通路是造成血透病人感染的重要危险因素。
关键词：中心静脉 感染
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.319
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）03-0214-01
美国肾脏病资料库（USRDS）对4005例透析病人进行长达7年的研究发现，深静脉留置导管是发生败血症的独立危险因素[1]。为了减少患者血液透析并发症的发生，尤其是透析感染的发生，更好的为患者提供透析保障，本文对郑州大学第五附属医院血液净化室2008年5月～2013年5月5年间进行血液透析的患者透析时及透析后进行感染追踪报告，现报告如下。
1 临床资料
回顾性分析患者108人，男69人，女49人。年龄28～70岁，平均44岁，其中内瘘病人65人，导管病人43人，导管病人中长期导管30例，临时导管13人。其中有过感染病人9人，二次感染的病人有3人。
2 危险因素
2.1 导管留置时间。Hung等[2]对168例次临时性导管进行分析，表明导管感染与留置时间长短相关，感染率随留置时间延长呈线性上升。
2.2 导管留置部位。留置部位是影响导管相关感染率的主要因素之一，股静脉置管较锁骨下静脉及颈内静脉置管感染发生率高，与出口皮肤出汗及解剖位置有关。
2.3 局部危险因素。如与皮肤完整性及个人卫生差、使用不透气敷料、伤口出汗、鼻腔及皮肤葡萄球菌定植、导管使用出口护理和管理不当等均有关。
2.4 全身危险因素。如与免疫抑制状态、糖尿病、恶性肿瘤、低蛋白血症和高铁蛋白血症等均有关。
3 血液透析导管相关感染（Catheter-related infection，CRI）的诊断
3.1 导管出口和（或）隧道感染表现为局部红肿、压痛、渗出和结痂，临床诊断明确。
3.2 导管相关性菌血症（catheter-related bacteremia，CRB）的临床表现有急性和非急性两种：急性表现为在透析过程中突然出现发热、寒战，排除他处感染征象，诊断较为容易；非急性表现缺乏特异的症状或体征，包括不典型的低热、体温偏低、嗜睡、意识模糊、低血压、低血糖或者糖尿病酮症酸中毒以及有转移性病灶等，常给临床诊断造成困难。
3.3 血标本培养。怀疑CRB时，必须在使用抗生素前立即做导管血及外周血培养。诊断标准：导管血和外周血培养到同一种细菌，导管血培养的菌落数>100cfu/ml，导管血培养的菌落数是外周血培养的5倍以上。
3.4 导管节段培养。每导管节段定量培养菌落记数>100cfu或半定量培养菌落记数≥15cfu即可诊断CRB。
4 治疗
4.1 抗生素治疗。未明确致病菌前，CRB的治疗应根据其常见致病菌选择抗生素。一旦培养结果明确了致病菌，应立即选择特异性抗生素治疗。短程抗感染治疗易造成菌血症复发和发生迁移性感染，因此抗感染疗程要长，一般3～4周。
4.2 导管的处理。导管是造成CRB的根源，因此拔管是重要的治疗措施之一。Marr等[3]研究证实，仅用抗感染治疗而不拔管，治疗失败率高达68%。通过導丝更换导管是较好的选择。
4.3 出口感染不合并菌血症和（或）隧道感染者。一般不必拔管或更换导管，只需局部抗感染和消毒处理即可，局部治疗失败者给予全身抗感染治疗。
4.4 隧道感染者。隧道感染不仅要进行全身抗感染治疗，而且要拔管，在其他部位重新置管或新隧道换管。
5 护理
5.1 心理护理。尊重、关心、同情和爱护病人，建立良好的护患关系，与患者进行有效的沟通，倾听患者的诉说，及时了解病人的苦恼，给予心理疏导和安慰。提高生活质量，消除不良心理，保持乐观情绪。
5.2 严格无菌操作，加强置管后的护理。留置导管是一种有创的侵入性操作，因此在置管过程中应严格无菌操作，置管后24h内应换药一次；为防导管滑脱，置管后告知患者不可用手拉导管；对神志欠清者，可以给予手袋套在手上，或予以约束带约束双手。若导管脱出，脱出部分勿再送入血管内，以防止局部皮肤表面细菌侵入血管，造成出口感染或隧道感染。
5.3 选择合适的皮肤消毒剂及皮肤消毒方法。置管时以10%碘伏为佳，置管后的护理可采用2%碘伏，因为碘伏有逐步释碘、持续灭菌防止细菌经皮下隧道进入血液的作用[4]。皮肤消毒范围直径达20cm，同时采取同方向的消毒法，该种方法能够有效地清除汗毛孔周围的细菌，保持导管周围皮肤的无菌环境，减少细菌污染。
5.4 选择适当的敷贴。应选择弹性性好、粘性大、透明、易观察、透气性好的敷贴，其可以形成阻挡外来细菌和感染的屏障。患者出汗多或有血迹、敷贴潮湿、卷边时应随时更换，防止感染。
5.5 预防并加强对局部感染的护理。血液透析病人CRB感染中金葡菌最常见，由于鼻腔是葡萄球菌定植，所以告知患者戴口罩，住院病人每天病室用紫外线消毒1～2次，院外病人卧室每天开窗通风2次，每次15～20min。季节交换注意保暖，尽量减少去人员密集的地方，避免感冒。由于皮肤也是葡萄球菌定植，因此注意个人卫生，保持穿刺处清洁干燥，是预防局部感染有效方法。
参考文献
[1] Powe NR， Jaar B， Furth SL， et al. Kidney Int，1999，55：1081-1090
[2] Hun KY， Tsai TJ， Yen CJ， et al. Nephrol Dial Transplant， 1995，10：247-251
[3] Marr KA， Sexton D， Conlon P， et al. Ann Intern Med，1997，127：275-280
[4] 陈伟芬，程永红，朱华，等.肿瘤患者行颈内静脉置管化疗导管管理方法的研究. 中国实用护理杂志，2004， 20（5A）
关键词：中心静脉 感染
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.319
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）03-0214-01
美国肾脏病资料库（USRDS）对4005例透析病人进行长达7年的研究发现，深静脉留置导管是发生败血症的独立危险因素[1]。为了减少患者血液透析并发症的发生，尤其是透析感染的发生，更好的为患者提供透析保障，本文对郑州大学第五附属医院血液净化室2008年5月～2013年5月5年间进行血液透析的患者透析时及透析后进行感染追踪报告，现报告如下。
1 临床资料
回顾性分析患者108人，男69人，女49人。年龄28～70岁，平均44岁，其中内瘘病人65人，导管病人43人，导管病人中长期导管30例，临时导管13人。其中有过感染病人9人，二次感染的病人有3人。
2 危险因素
2.1 导管留置时间。Hung等[2]对168例次临时性导管进行分析，表明导管感染与留置时间长短相关，感染率随留置时间延长呈线性上升。
2.2 导管留置部位。留置部位是影响导管相关感染率的主要因素之一，股静脉置管较锁骨下静脉及颈内静脉置管感染发生率高，与出口皮肤出汗及解剖位置有关。
2.3 局部危险因素。如与皮肤完整性及个人卫生差、使用不透气敷料、伤口出汗、鼻腔及皮肤葡萄球菌定植、导管使用出口护理和管理不当等均有关。
2.4 全身危险因素。如与免疫抑制状态、糖尿病、恶性肿瘤、低蛋白血症和高铁蛋白血症等均有关。
3 血液透析导管相关感染（Catheter-related infection，CRI）的诊断
3.1 导管出口和（或）隧道感染表现为局部红肿、压痛、渗出和结痂，临床诊断明确。
3.2 导管相关性菌血症（catheter-related bacteremia，CRB）的临床表现有急性和非急性两种：急性表现为在透析过程中突然出现发热、寒战，排除他处感染征象，诊断较为容易；非急性表现缺乏特异的症状或体征，包括不典型的低热、体温偏低、嗜睡、意识模糊、低血压、低血糖或者糖尿病酮症酸中毒以及有转移性病灶等，常给临床诊断造成困难。
3.3 血标本培养。怀疑CRB时，必须在使用抗生素前立即做导管血及外周血培养。诊断标准：导管血和外周血培养到同一种细菌，导管血培养的菌落数>100cfu/ml，导管血培养的菌落数是外周血培养的5倍以上。
3.4 导管节段培养。每导管节段定量培养菌落记数>100cfu或半定量培养菌落记数≥15cfu即可诊断CRB。
4 治疗
4.1 抗生素治疗。未明确致病菌前，CRB的治疗应根据其常见致病菌选择抗生素。一旦培养结果明确了致病菌，应立即选择特异性抗生素治疗。短程抗感染治疗易造成菌血症复发和发生迁移性感染，因此抗感染疗程要长，一般3～4周。
4.2 导管的处理。导管是造成CRB的根源，因此拔管是重要的治疗措施之一。Marr等[3]研究证实，仅用抗感染治疗而不拔管，治疗失败率高达68%。通过導丝更换导管是较好的选择。
4.3 出口感染不合并菌血症和（或）隧道感染者。一般不必拔管或更换导管，只需局部抗感染和消毒处理即可，局部治疗失败者给予全身抗感染治疗。
4.4 隧道感染者。隧道感染不仅要进行全身抗感染治疗，而且要拔管，在其他部位重新置管或新隧道换管。
5 护理
5.1 心理护理。尊重、关心、同情和爱护病人，建立良好的护患关系，与患者进行有效的沟通，倾听患者的诉说，及时了解病人的苦恼，给予心理疏导和安慰。提高生活质量，消除不良心理，保持乐观情绪。
5.2 严格无菌操作，加强置管后的护理。留置导管是一种有创的侵入性操作，因此在置管过程中应严格无菌操作，置管后24h内应换药一次；为防导管滑脱，置管后告知患者不可用手拉导管；对神志欠清者，可以给予手袋套在手上，或予以约束带约束双手。若导管脱出，脱出部分勿再送入血管内，以防止局部皮肤表面细菌侵入血管，造成出口感染或隧道感染。
5.3 选择合适的皮肤消毒剂及皮肤消毒方法。置管时以10%碘伏为佳，置管后的护理可采用2%碘伏，因为碘伏有逐步释碘、持续灭菌防止细菌经皮下隧道进入血液的作用[4]。皮肤消毒范围直径达20cm，同时采取同方向的消毒法，该种方法能够有效地清除汗毛孔周围的细菌，保持导管周围皮肤的无菌环境，减少细菌污染。
5.4 选择适当的敷贴。应选择弹性性好、粘性大、透明、易观察、透气性好的敷贴，其可以形成阻挡外来细菌和感染的屏障。患者出汗多或有血迹、敷贴潮湿、卷边时应随时更换，防止感染。
5.5 预防并加强对局部感染的护理。血液透析病人CRB感染中金葡菌最常见，由于鼻腔是葡萄球菌定植，所以告知患者戴口罩，住院病人每天病室用紫外线消毒1～2次，院外病人卧室每天开窗通风2次，每次15～20min。季节交换注意保暖，尽量减少去人员密集的地方，避免感冒。由于皮肤也是葡萄球菌定植，因此注意个人卫生，保持穿刺处清洁干燥，是预防局部感染有效方法。
参考文献
[1] Powe NR， Jaar B， Furth SL， et al. Kidney Int，1999，55：1081-1090
[2] Hun KY， Tsai TJ， Yen CJ， et al. Nephrol Dial Transplant， 1995，10：247-251
[3] Marr KA， Sexton D， Conlon P， et al. Ann Intern Med，1997，127：275-280
[4] 陈伟芬，程永红，朱华，等.肿瘤患者行颈内静脉置管化疗导管管理方法的研究. 中国实用护理杂志，2004， 20（5A）