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【摘 要】目的：对肘关节周围骨折合并血管损伤的治疗方法进行探究，并对治疗后的效果进行研究。方法：对医院于2010年7月 -2013 年 7 月收治的35 例肘关节周围骨折合并血管损伤患者的临床资料进行回顾性分析，统计每例患者的治疗方法、效果并记录治疗过程中患者可能出现的并发症。治疗结束后对 35 例患者的治疗效果进行评价。结果：30 例患者治疗有效，5 例患者治疗无效，治疗总有效率为85.71% ；有 3 例患者因血管损伤严重而进行截肢。结论：对于四肢骨折合并血管损伤进行治疗，应以及时的血管损伤诊断和骨折修复为主，以降低截肢率，改善治疗的预期，提高治疗的效果。
【关键词】肘关节周围骨折；血管损伤；外科治疗
在骨科临床工作中，肘关节周围骨折合并血管损伤较为常见。在进行治疗时，需要综合考虑患者的受伤种类、身体素质、年龄、是否合并其他疾病等多种因素，以实现有效的治疗。患有肘关节周围骨折合并血管损伤的患者的神经或软组织常会发生损伤[1]，可能因治疗失误而使患者承受更大的伤害，而且一些患者伴发休克，严重者会导致截肢，甚至危及生命。因此对此类疾病的早期诊断和治疗显得尤为重要。本次研究对我院于 2010年7月 -2013 年 7 月收治的 35 例肘关节周围骨折合并血管损伤患者的临床资料进行回顾性分析，具体报告如下。
1 资料与方法
1. 1一般资料 研究对象为我院于 2010 年7月 -2013 年7月收治的35 例肘关节周围骨折合并血管损伤患者 ；包括20 例男性患者，15 例女性患者 ；患者的年龄处在 21～50岁不等，平均年龄为 31.2 岁 ；骨折的发生情况包括 ： 16例肱骨损伤，9 例桡骨损伤，10 例尺骨损伤），受伤原因为：交通因素（13例）、机械因素（9例）、利器因素（5例）、坠落因素（5例）、物体坍塌因素（3 例）；血管损伤情况包括：完全断裂（20 例）、不完全断裂（13 例）、血管受压迫（2 例）。
1. 2 治疗方法
1. 2. 1骨折治疗方法 对于开放性损伤，则需要在对其进行反复清创处理及必要的组织清除后，使用外支架对骨折部位进行固定，然后再进行血管损伤的修复 ；闭合性骨折合并血管损伤者可用固定钢板对骨折部位进行治疗 ；若患者需要截肢，则需要提前准备好必要的止血工具，并尽可能减少感染情况的发生。
1. 2. 2血管修复方法 对患者的血管损伤情况进行进一步的探查后，根据患者具体的血管损伤情况决定进行血管端端吻合术、大隐静脉移植或者切开血管进行取栓 ；尽量在患者入院治疗后提早帮助其建立正常的血液循环通路。
1. 2. 3神经损伤处理方法 对损伤的血管及骨折进行治疗的同时应修复断离或者受压的神经并给予适宜药物对神經损伤部位进行处理及修复。
1.3 术后处理手术结束后，根据患者的需要可给予一定的抗生素及罂粟碱等药物进行辅助治疗。
1.4效果评定 有效 ：血管损伤情况完全修复，骨折部位恢复正常，四肢功能完全恢复且不影响正常的生活质量 ；显效 ：损伤的血管基本被修复，骨折部位也基本得到恢复，四肢功能部分恢复，几乎不影响正常的生活 ；无效 ：血管损伤情况未被修复、骨折的恢复情况相对较差且影响正常生活、因某些原因最终进行截肢或者有死亡情况发生。
2结果
2.1 血管损伤治疗结果 18 例患者成功行损伤动脉清创吻合，11 例患者成功行血管移植后重建， 4 例成功行人造血管动脉重建 ；有 3 例患者因血管损伤严重而进行截肢。
2.2骨折治疗情况23例患者利用开放复位外固定架进行固定。9例患者行切开复位内固定术。
2.3治疗结果评价35 例患者中有 20 例患者治疗有效 ；10例患者治疗显效。5例患者治疗无效 ；治疗无效情况如下 ：2 例患者在治疗结束后骨折不愈合，2 例患者因肱动脉损伤进行截肢，1 例患者在手术过后的供血情况无改善并于术后 3 天之内进行截肢。根据治疗有效、显效、无效的标准对患者治疗后的效果进行评价，具体情况见表 1。
3讨论
3.1肘关节周围骨折合并血管损伤比较常见，及早确诊、及时精良的手术治疗是治愈患者的关键。对肘关节周围创伤的病人都应高度警惕并发血管损伤的可能性。开放性或闭合性血管损伤，患肢可出现肢端缺血，伤处张力性或搏动性血肿，伤口活动性大出血。肢体缺血的典型临床表现为皮温下降，皮肤苍白，感觉麻木，肢端动脉搏动消失或减弱，毛细血管充盈时间延长，针刺肢端无活跃出血。但实际上临床所见的病例大多数表现并不不典型。本组肱动脉动脉损伤16例，除2受损时间较长（超过4 h）有明显皮温下降、毛细血管充盈时间延长外，其他病例仅表现为肢端动脉搏动消失，针刺肢端无活跃出血，其他体征均不很明显。笔者认为，早期肢体动脉损伤较可靠的体征是末端针刺时出血明显减少，其次是远端动脉搏动消失。因此，对有高度怀疑的病例应积极手术探查，以免延误时机。应用多普勒血液听诊器检查简便而实用[3]，对确诊参考价值大。
3.2 另外可以使用超声探测、血管造影等技术，对发生损伤部位的血管进行相对全面、细致的检查。一般认为，先对血管进行修复可以尽可能地减少肢体的缺血时间[4]且在血管损伤致缺血后的 4～6 h 内是进行修复的最佳时间[5]。对骨折部位进行固定，应该尽力遵循牢固以及尽可能减小创伤的原则。对于缺血时间长、有严重软组织损伤、肢体肿胀的患者，应根据实际情况对患者行深筋膜切开术，以避免后期骨筋膜室综合征的发生[6]。
3.3 缺血再灌注损伤是一个很棘手的问题。长时间缺血的肢体，手术修复血管后，血流通过吻合的血管进入高渗透性的血管床时，可以产生患肢局部再灌注损伤、本组有5例术后患肢肿胀，皮肤张力高，其缺血时间均超过伤后8小时。其中1例患肢远端动脉搏动微弱或不能触及，并在术后2一3天截肢。肌肉组织对缺血敏感，当缺血超过8小时时，肌肉组织开始变性坏死，这也是潜在的感染因素。我们认为合并骨折的血管损伤修复后其预后主要与以下4个因素有关：（1）骨折周围软组织损伤程度，（2）伤肢缺血时间，（3）增加存在感染的因素，（4）血管吻合技术。对合并开放性骨折的血管损伤，一定要做好早期的彻底清创，以免因血管清创不彻底导致血栓形成或肌肉坏死血管外露，继发大出血。血管吻合端口张力不宜过大。血管缺损在 1、2 cm[7]必需作血管移植修复，笔者认为取健侧大隐静脉较合理，移植的静脉长度应较缺损动脉长度略长。无论有无静脉瓣均应倒置吻合，血管修复后一定要用健康肌肉覆盖，必要时可放置引流，切不可以外露血管。开放性骨折易致软组织水肿、坏死，致肌肉广泛缺血、缺氧都有可能发生骨筋膜室内压增高，因此应尽早切开减压。
参考文献：
[1] 王相如，衣英豪，王汝武，等.四肢骨折合并血管损伤的治疗.实用骨科杂志 ，2007，13（8）：497-498.
[2] 林岿然 . 四肢骨折合并血管损伤治疗的临床分析 . 河南外科学杂志 ，2012，18（4）：57-58.
[3] 曹斌，蔡锦方.腘部血管损伤.中华创伤杂志， 1998， 14：102～104.
[4] McHenry TP，Holcomb JB，Aoki N，et al.Fractures with major vascular injuries from gunshot wounds：implications of surgical sequence. J Trauma，2002，53（4）：717-721.
[5] 许九生 ， 蔡会玲 ， 李同森 . 四肢骨折合并血管损伤 35 例临床分析 . 中国医药指南 ，2011，9（26）：243-244.
[6] 汪群力 ， 王钢 . 肢体缺血再灌注损伤的治疗进展 . 中华骨科杂 志 ，2002，22（10）：638-6.
[7] 韦正超，金文涛，张峻峰.四肢血管外伤的手术治疗[J].中国修复重建外科杂志，2002，16（3）：191-193.
【关键词】肘关节周围骨折；血管损伤；外科治疗
在骨科临床工作中，肘关节周围骨折合并血管损伤较为常见。在进行治疗时，需要综合考虑患者的受伤种类、身体素质、年龄、是否合并其他疾病等多种因素，以实现有效的治疗。患有肘关节周围骨折合并血管损伤的患者的神经或软组织常会发生损伤[1]，可能因治疗失误而使患者承受更大的伤害，而且一些患者伴发休克，严重者会导致截肢，甚至危及生命。因此对此类疾病的早期诊断和治疗显得尤为重要。本次研究对我院于 2010年7月 -2013 年 7 月收治的 35 例肘关节周围骨折合并血管损伤患者的临床资料进行回顾性分析，具体报告如下。
1 资料与方法
1. 1一般资料 研究对象为我院于 2010 年7月 -2013 年7月收治的35 例肘关节周围骨折合并血管损伤患者 ；包括20 例男性患者，15 例女性患者 ；患者的年龄处在 21～50岁不等，平均年龄为 31.2 岁 ；骨折的发生情况包括 ： 16例肱骨损伤，9 例桡骨损伤，10 例尺骨损伤），受伤原因为：交通因素（13例）、机械因素（9例）、利器因素（5例）、坠落因素（5例）、物体坍塌因素（3 例）；血管损伤情况包括：完全断裂（20 例）、不完全断裂（13 例）、血管受压迫（2 例）。
1. 2 治疗方法
1. 2. 1骨折治疗方法 对于开放性损伤，则需要在对其进行反复清创处理及必要的组织清除后，使用外支架对骨折部位进行固定，然后再进行血管损伤的修复 ；闭合性骨折合并血管损伤者可用固定钢板对骨折部位进行治疗 ；若患者需要截肢，则需要提前准备好必要的止血工具，并尽可能减少感染情况的发生。
1. 2. 2血管修复方法 对患者的血管损伤情况进行进一步的探查后，根据患者具体的血管损伤情况决定进行血管端端吻合术、大隐静脉移植或者切开血管进行取栓 ；尽量在患者入院治疗后提早帮助其建立正常的血液循环通路。
1. 2. 3神经损伤处理方法 对损伤的血管及骨折进行治疗的同时应修复断离或者受压的神经并给予适宜药物对神經损伤部位进行处理及修复。
1.3 术后处理手术结束后，根据患者的需要可给予一定的抗生素及罂粟碱等药物进行辅助治疗。
1.4效果评定 有效 ：血管损伤情况完全修复，骨折部位恢复正常，四肢功能完全恢复且不影响正常的生活质量 ；显效 ：损伤的血管基本被修复，骨折部位也基本得到恢复，四肢功能部分恢复，几乎不影响正常的生活 ；无效 ：血管损伤情况未被修复、骨折的恢复情况相对较差且影响正常生活、因某些原因最终进行截肢或者有死亡情况发生。
2结果
2.1 血管损伤治疗结果 18 例患者成功行损伤动脉清创吻合，11 例患者成功行血管移植后重建， 4 例成功行人造血管动脉重建 ；有 3 例患者因血管损伤严重而进行截肢。
2.2骨折治疗情况23例患者利用开放复位外固定架进行固定。9例患者行切开复位内固定术。
2.3治疗结果评价35 例患者中有 20 例患者治疗有效 ；10例患者治疗显效。5例患者治疗无效 ；治疗无效情况如下 ：2 例患者在治疗结束后骨折不愈合，2 例患者因肱动脉损伤进行截肢，1 例患者在手术过后的供血情况无改善并于术后 3 天之内进行截肢。根据治疗有效、显效、无效的标准对患者治疗后的效果进行评价，具体情况见表 1。
3讨论
3.1肘关节周围骨折合并血管损伤比较常见，及早确诊、及时精良的手术治疗是治愈患者的关键。对肘关节周围创伤的病人都应高度警惕并发血管损伤的可能性。开放性或闭合性血管损伤，患肢可出现肢端缺血，伤处张力性或搏动性血肿，伤口活动性大出血。肢体缺血的典型临床表现为皮温下降，皮肤苍白，感觉麻木，肢端动脉搏动消失或减弱，毛细血管充盈时间延长，针刺肢端无活跃出血。但实际上临床所见的病例大多数表现并不不典型。本组肱动脉动脉损伤16例，除2受损时间较长（超过4 h）有明显皮温下降、毛细血管充盈时间延长外，其他病例仅表现为肢端动脉搏动消失，针刺肢端无活跃出血，其他体征均不很明显。笔者认为，早期肢体动脉损伤较可靠的体征是末端针刺时出血明显减少，其次是远端动脉搏动消失。因此，对有高度怀疑的病例应积极手术探查，以免延误时机。应用多普勒血液听诊器检查简便而实用[3]，对确诊参考价值大。
3.2 另外可以使用超声探测、血管造影等技术，对发生损伤部位的血管进行相对全面、细致的检查。一般认为，先对血管进行修复可以尽可能地减少肢体的缺血时间[4]且在血管损伤致缺血后的 4～6 h 内是进行修复的最佳时间[5]。对骨折部位进行固定，应该尽力遵循牢固以及尽可能减小创伤的原则。对于缺血时间长、有严重软组织损伤、肢体肿胀的患者，应根据实际情况对患者行深筋膜切开术，以避免后期骨筋膜室综合征的发生[6]。
3.3 缺血再灌注损伤是一个很棘手的问题。长时间缺血的肢体，手术修复血管后，血流通过吻合的血管进入高渗透性的血管床时，可以产生患肢局部再灌注损伤、本组有5例术后患肢肿胀，皮肤张力高，其缺血时间均超过伤后8小时。其中1例患肢远端动脉搏动微弱或不能触及，并在术后2一3天截肢。肌肉组织对缺血敏感，当缺血超过8小时时，肌肉组织开始变性坏死，这也是潜在的感染因素。我们认为合并骨折的血管损伤修复后其预后主要与以下4个因素有关：（1）骨折周围软组织损伤程度，（2）伤肢缺血时间，（3）增加存在感染的因素，（4）血管吻合技术。对合并开放性骨折的血管损伤，一定要做好早期的彻底清创，以免因血管清创不彻底导致血栓形成或肌肉坏死血管外露，继发大出血。血管吻合端口张力不宜过大。血管缺损在 1、2 cm[7]必需作血管移植修复，笔者认为取健侧大隐静脉较合理，移植的静脉长度应较缺损动脉长度略长。无论有无静脉瓣均应倒置吻合，血管修复后一定要用健康肌肉覆盖，必要时可放置引流，切不可以外露血管。开放性骨折易致软组织水肿、坏死，致肌肉广泛缺血、缺氧都有可能发生骨筋膜室内压增高，因此应尽早切开减压。
参考文献：
[1] 王相如，衣英豪，王汝武，等.四肢骨折合并血管损伤的治疗.实用骨科杂志 ，2007，13（8）：497-498.
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[6] 汪群力 ， 王钢 . 肢体缺血再灌注损伤的治疗进展 . 中华骨科杂 志 ，2002，22（10）：638-6.
[7] 韦正超，金文涛，张峻峰.四肢血管外伤的手术治疗[J].中国修复重建外科杂志，2002，16（3）：191-193.