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【摘 要】目的：通过减低透析后患者的体重，控制血压。方法：在严格控制饮食和观察血压的情况下，运用高低钠序贯透析，不断减低透析后患者体重，逐步减少降压药物，直至停用。同时观察试验前后患者的C反应蛋白、心胸比和KT/V的变化。结果：20例患者全部达标，C反应蛋白、心胸比有显著性变化。结论：通过减低透析后体重，可以有效控制维持性血液透析患者的血压，改善微炎症状态。
从2011年6月到今年9月，我们通过减低患者透析后体重的方法，让20名维持性血液透析的患者在停用了降压药后血压仍维持在目标水平。现报告如下。
1 对象与方法
1.1病例选择标准
1.每周透析2.5～3次，每次4.5小时；2.患者能同意并配合医生的指导和治疗；3.血HgB在80～120g/L，每次透析时给予2000～3000u的促红素皮下注射，观察期间不需调整促紅素的用量；4.患者能同意并承诺控制饮食与透析间体重增长，并按医生的要求准确测量和记录血压。5.患者均有高血压，所有患者均服用2种以上的降压药物，平时血压波动在140～210/65～105mmHg之间。
1.2一般资料
20例患者中男性8例，女性12例，平均年龄56.25±18.34岁。其中原发病为慢性肾小球肾炎10例，慢性肾盂肾炎2例，马兜铃酸肾病1例，间质性肾炎1例，高血压肾病4例，多囊肾1例，糖尿病肾病1例。平均透析时间为13.45±9.63月。入选时慢性肾小球肾炎的10例患者24小时尿量均不足400ml，其中5例无尿；糖尿病肾病和高血压肾病的5例患者均无尿；其他5例患者的24小时尿量均在400～600ml以内。
1.3方式方法
1.运用高—低钠序贯透析，透析液高钠值为142～148mmol/L，低钠值为135～141mmol/L，在透析开始的前3～3.5小时内给予高钠透析，后2～1.5小时给予低钠透析。每次透析5小时。2.使用聚砜膜透析器，面积1.3～1.4m2，透析时血液流速在250～280ml/min，透析液流速500-600ml/min。3.指导患者进行饮食和体重控制，减少食盐的摄入，透析间期每日体重增长不大于1kg。在非透析时间，要求患者每日8点、12点、18点、20点测量4次血压，每日8点测量体重，准确记录血压值、体重和患者的任何不适症状，每次透析前提交给医生查看。4.观察患者胸闷、憋气、食欲状况、腹胀、心绞痛、浮肿、颈静脉怒张、双肺湿罗音、心脏杂音及血压情况，确定脱水量。如患者无胸闷、憋气、浮肿、颈静脉怒张及双肺湿罗音等容量负荷情况，非透析时间血压最高超过140/90mmHg，或在透析中出现收缩压随时间逐渐升高至180mmHg以上时，则在每次透析时在体重增长量、透析中进食量的基础上再多加100～250g的脱水量，继续缓慢地减低患者透析后的体重；如在此透析过程中或在透析后的家中出现低血压，则将透析后体重值提高100～250g或继续观察。如患者存在明显容量负荷的症状和体征，而在透析过程中出现低血压，则采用以下方法继续减低透析后的体重：⑴适当延长高钠透析液的使用时间；⑵减少每次透析超滤量，同时增加透析的次数或时间；⑶临时服用管通。5.根据血压情况逐步减少口服降压药物，直至停用包括β受体阻滞剂、ACEI、ARB在内的所有降压药物。6.实验达标：在停用所有降压药物后，透析间期每日血压均维持在90～140/50～90mmHg之间1周以上，无体位性低血压和头晕等不适反应，为实验达标。7.在参加观察前和结束后检测血超敏C反应蛋白（CRP）、KT/V，心胸比，比较其变化。试验过程中记录患者出现低血压、抽搐等各种不良反应事件的人次，统计患者达标所需时间。
1.4统计方法
CRP、KT/V、心胸比等数据用均数±标准差表示，治疗前后比较使用t检验。统计分析软件采用SPSS13.0。P<0.05为具有统计学意义。
2结果
2.1所有20名患者均达标，所用时间为65.4±18.5天。
2.2参加试验前后患者CRP、心胸比有显著性差别，KT/V无显著性差别。数据结果见表1。
2.3 观察中有9人次出现透析中低血压，在给予50%葡萄糖或0.9%氯化钠（糖尿病患者）后，症状迅速缓解。有15人次在下机后出现体位性低血压，平卧休息后均缓解，均未给予药物。有6人次在家中出现头晕、低血压，但症状轻微，平卧或停止活动后均迅速缓解。
2.4 部分患者对钠浓度在135～137（高钠透析液）/142～144（低钠透析液）明显不耐受，表现为频发低血压、透析后头晕、乏力、食欲减退明显，严重者在下次透析前症状仍无改善。
2.5 有80人次在透析后30小时内口渴明显，在高钠透析液使用时间超过3小时，或透析液钠浓度在146～148（高钠透析液）时感觉最强烈。但在钠浓度较高时，患者透析后精神和食欲明显改善。
2.6 在血压达标前的透析中，有64人次在透析的过程中出现血压随透析时间逐渐升高至收缩压超过180mmHg的情况。其中有20人次出现头痛，17人次出现头晕，5人次出现眼眶痛，需要药物治疗。在血压达标后继续观察的1周内的56次透析中，无1例出现上述情况；仅有4人次血压逐渐升高，最高收缩压达135～150mmHg，且无不适症状。
3 讨论
高血压是尿毒症患者最常见的并发症，部分尿毒症由原发性高血压导致。持续的高血压是导致尿毒症患者心脑血管并发症的危险因素，谢红浪等认为：原发病因是高血压肾损害是尿毒症患者死亡的危险因素[1]。长期服用降压药物加重了尿毒症患者的经济负担。如何控制血压，是每个透析专业医师，尤其是基层医院透析室医师面临的迫切需要解决的问题。
控制饮食和透析间期体重增长、透析充分性无疑是非常重要的，刘奕深等研究认为：血透频率不足2次/周，以及透析间期体重增加大于3kg的患者高血压较严重，且难以控制[2]，郑洁等研究表明：透析较充分的患者（KT/V≥1.2）较透析不充分的患者（KT/V<1.2）的血压控制良好[3]。美国K/DOQI指南上建议尿毒症患者透析间期每日体重增长不能超过1kg，KT/V推荐1.2以上，每周透析时间应在12小时以上。
目前透析患者干体重的检测尚无精确可靠、简便可行的方法。除患者浮肿、胸闷、憋气、食欲减退等明显的症状和体征外，高血压也许是患者存在水钠潴留的唯一直观的指标（传统认为还有约15%的高血压是肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活导致的）。进入本试验的20名患者是否有非水钠潴留因素导致血压增高，我们缺乏科学的检测手段，但是通过积极的减低透析后体重，我们最终都达到了控制血压在理想水平的目的，患者的心胸比也明显减小，这说明绝大多数的尿毒症患者的高血压可能还是与容量有关。高血压的存在，可能是患者未达干体重的标志之一。当然，血压不高并不代表着容量不高，临床上我们有时能看到明显浮肿的尿毒症患者血压在140/90mmHg以下。
在试验过程中我们同时观察到如下现象：1.部分患者在透析过程中出现血压逐渐增高，但在达标后这种现象消失；2.透析过程中将高钠透析液换为普通透析液，不会使患者的血压明显降低，患者透析中出现高血压可能与高钠透析液无关；3.透析液钠浓度较高，患者透析后精神、食欲、体力明显较好，能明显地改善患者的症状，但口渴明显，患者控制饮食时较为痛苦。
患者达标后超敏CRP下降明显，提示高血压是导致透析患者微炎症状态的原因之一，通过控制血压，有助于改善患者的炎症状态，减少心脑血管并发症。
进入本试验的20例患者多数无尿或少尿，KT/V平均达到1.3以上，原发病种以慢性肾小球肾炎为主。需要进一步多病种、大样本、多中心的研究，进一步验证上述的试验结果。
4 结论
在严格控制透析间期体重增长、每周透析12～13.5小时、充分透析的条件下，通过逐步减低透析后干体重，可以将尿毒症患者的血压控制在理想水平。
参考文献：
[1] 谢红浪，季大玺，徐斌，等.1254例维持性血液透析患者长期生存分析.肾脏病与透析肾移植杂志，2005，14（2）：136-141.
[2] 刘奕深； 丁游元. 维持性血液透析患者高血压的相关因素分析. 陕西医学杂志，2004，33（6）：532-533.
[3] 郑洁； 黄雯. 对68例维持性血液透析患者的血压及透析充分性关系的分析. 医师进修杂志，2003，26（8）：27-28
从2011年6月到今年9月，我们通过减低患者透析后体重的方法，让20名维持性血液透析的患者在停用了降压药后血压仍维持在目标水平。现报告如下。
1 对象与方法
1.1病例选择标准
1.每周透析2.5～3次，每次4.5小时；2.患者能同意并配合医生的指导和治疗；3.血HgB在80～120g/L，每次透析时给予2000～3000u的促红素皮下注射，观察期间不需调整促紅素的用量；4.患者能同意并承诺控制饮食与透析间体重增长，并按医生的要求准确测量和记录血压。5.患者均有高血压，所有患者均服用2种以上的降压药物，平时血压波动在140～210/65～105mmHg之间。
1.2一般资料
20例患者中男性8例，女性12例，平均年龄56.25±18.34岁。其中原发病为慢性肾小球肾炎10例，慢性肾盂肾炎2例，马兜铃酸肾病1例，间质性肾炎1例，高血压肾病4例，多囊肾1例，糖尿病肾病1例。平均透析时间为13.45±9.63月。入选时慢性肾小球肾炎的10例患者24小时尿量均不足400ml，其中5例无尿；糖尿病肾病和高血压肾病的5例患者均无尿；其他5例患者的24小时尿量均在400～600ml以内。
1.3方式方法
1.运用高—低钠序贯透析，透析液高钠值为142～148mmol/L，低钠值为135～141mmol/L，在透析开始的前3～3.5小时内给予高钠透析，后2～1.5小时给予低钠透析。每次透析5小时。2.使用聚砜膜透析器，面积1.3～1.4m2，透析时血液流速在250～280ml/min，透析液流速500-600ml/min。3.指导患者进行饮食和体重控制，减少食盐的摄入，透析间期每日体重增长不大于1kg。在非透析时间，要求患者每日8点、12点、18点、20点测量4次血压，每日8点测量体重，准确记录血压值、体重和患者的任何不适症状，每次透析前提交给医生查看。4.观察患者胸闷、憋气、食欲状况、腹胀、心绞痛、浮肿、颈静脉怒张、双肺湿罗音、心脏杂音及血压情况，确定脱水量。如患者无胸闷、憋气、浮肿、颈静脉怒张及双肺湿罗音等容量负荷情况，非透析时间血压最高超过140/90mmHg，或在透析中出现收缩压随时间逐渐升高至180mmHg以上时，则在每次透析时在体重增长量、透析中进食量的基础上再多加100～250g的脱水量，继续缓慢地减低患者透析后的体重；如在此透析过程中或在透析后的家中出现低血压，则将透析后体重值提高100～250g或继续观察。如患者存在明显容量负荷的症状和体征，而在透析过程中出现低血压，则采用以下方法继续减低透析后的体重：⑴适当延长高钠透析液的使用时间；⑵减少每次透析超滤量，同时增加透析的次数或时间；⑶临时服用管通。5.根据血压情况逐步减少口服降压药物，直至停用包括β受体阻滞剂、ACEI、ARB在内的所有降压药物。6.实验达标：在停用所有降压药物后，透析间期每日血压均维持在90～140/50～90mmHg之间1周以上，无体位性低血压和头晕等不适反应，为实验达标。7.在参加观察前和结束后检测血超敏C反应蛋白（CRP）、KT/V，心胸比，比较其变化。试验过程中记录患者出现低血压、抽搐等各种不良反应事件的人次，统计患者达标所需时间。
1.4统计方法
CRP、KT/V、心胸比等数据用均数±标准差表示，治疗前后比较使用t检验。统计分析软件采用SPSS13.0。P<0.05为具有统计学意义。
2结果
2.1所有20名患者均达标，所用时间为65.4±18.5天。
2.2参加试验前后患者CRP、心胸比有显著性差别，KT/V无显著性差别。数据结果见表1。
2.3 观察中有9人次出现透析中低血压，在给予50%葡萄糖或0.9%氯化钠（糖尿病患者）后，症状迅速缓解。有15人次在下机后出现体位性低血压，平卧休息后均缓解，均未给予药物。有6人次在家中出现头晕、低血压，但症状轻微，平卧或停止活动后均迅速缓解。
2.4 部分患者对钠浓度在135～137（高钠透析液）/142～144（低钠透析液）明显不耐受，表现为频发低血压、透析后头晕、乏力、食欲减退明显，严重者在下次透析前症状仍无改善。
2.5 有80人次在透析后30小时内口渴明显，在高钠透析液使用时间超过3小时，或透析液钠浓度在146～148（高钠透析液）时感觉最强烈。但在钠浓度较高时，患者透析后精神和食欲明显改善。
2.6 在血压达标前的透析中，有64人次在透析的过程中出现血压随透析时间逐渐升高至收缩压超过180mmHg的情况。其中有20人次出现头痛，17人次出现头晕，5人次出现眼眶痛，需要药物治疗。在血压达标后继续观察的1周内的56次透析中，无1例出现上述情况；仅有4人次血压逐渐升高，最高收缩压达135～150mmHg，且无不适症状。
3 讨论
高血压是尿毒症患者最常见的并发症，部分尿毒症由原发性高血压导致。持续的高血压是导致尿毒症患者心脑血管并发症的危险因素，谢红浪等认为：原发病因是高血压肾损害是尿毒症患者死亡的危险因素[1]。长期服用降压药物加重了尿毒症患者的经济负担。如何控制血压，是每个透析专业医师，尤其是基层医院透析室医师面临的迫切需要解决的问题。
控制饮食和透析间期体重增长、透析充分性无疑是非常重要的，刘奕深等研究认为：血透频率不足2次/周，以及透析间期体重增加大于3kg的患者高血压较严重，且难以控制[2]，郑洁等研究表明：透析较充分的患者（KT/V≥1.2）较透析不充分的患者（KT/V<1.2）的血压控制良好[3]。美国K/DOQI指南上建议尿毒症患者透析间期每日体重增长不能超过1kg，KT/V推荐1.2以上，每周透析时间应在12小时以上。
目前透析患者干体重的检测尚无精确可靠、简便可行的方法。除患者浮肿、胸闷、憋气、食欲减退等明显的症状和体征外，高血压也许是患者存在水钠潴留的唯一直观的指标（传统认为还有约15%的高血压是肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活导致的）。进入本试验的20名患者是否有非水钠潴留因素导致血压增高，我们缺乏科学的检测手段，但是通过积极的减低透析后体重，我们最终都达到了控制血压在理想水平的目的，患者的心胸比也明显减小，这说明绝大多数的尿毒症患者的高血压可能还是与容量有关。高血压的存在，可能是患者未达干体重的标志之一。当然，血压不高并不代表着容量不高，临床上我们有时能看到明显浮肿的尿毒症患者血压在140/90mmHg以下。
在试验过程中我们同时观察到如下现象：1.部分患者在透析过程中出现血压逐渐增高，但在达标后这种现象消失；2.透析过程中将高钠透析液换为普通透析液，不会使患者的血压明显降低，患者透析中出现高血压可能与高钠透析液无关；3.透析液钠浓度较高，患者透析后精神、食欲、体力明显较好，能明显地改善患者的症状，但口渴明显，患者控制饮食时较为痛苦。
患者达标后超敏CRP下降明显，提示高血压是导致透析患者微炎症状态的原因之一，通过控制血压，有助于改善患者的炎症状态，减少心脑血管并发症。
进入本试验的20例患者多数无尿或少尿，KT/V平均达到1.3以上，原发病种以慢性肾小球肾炎为主。需要进一步多病种、大样本、多中心的研究，进一步验证上述的试验结果。
4 结论
在严格控制透析间期体重增长、每周透析12～13.5小时、充分透析的条件下，通过逐步减低透析后干体重，可以将尿毒症患者的血压控制在理想水平。
参考文献：
[1] 谢红浪，季大玺，徐斌，等.1254例维持性血液透析患者长期生存分析.肾脏病与透析肾移植杂志，2005，14（2）：136-141.
[2] 刘奕深； 丁游元. 维持性血液透析患者高血压的相关因素分析. 陕西医学杂志，2004，33（6）：532-533.
[3] 郑洁； 黄雯. 对68例维持性血液透析患者的血压及透析充分性关系的分析. 医师进修杂志，2003，26（8）：27-28